¿Cuales son las funciones del enfermero?

No todos los profesionales de la enfermería tenemos claras cuales son nuestras funciones, y existen unas preguntas clásicas, ¿Donde está el límite a la actuación del enfermero?, ¿Donde terminamos los enfermeros y donde empieza el médico?, ¿Es la actuación del enfermero una función propia o delegada del médico?

Si el médico puede realizar todas las funciones, nosotros tenemos un listón que no podemos saltar por ahora, y digo por ahora puesto que las funciones de enfermería son cambiantes y el nuevo horizonte que dibuja la normativa de Bolonia, ira modificando nuestras funciones, al menos eso esperamos.

Y la pregunta clave: ¿Podemos o deberíamos prescribir los enfermeros?.

En fin, existen una serie de preguntas que tienen respuestas varias, según a quien se pregunte, pero que para el derecho objetivo hoy están muy claras, y aunque queden lagunas que hay que suplir con la jurisprudencia de los tribunales o por la costumbre, (que son fuentes del derecho), pero sobretodo y principalmente asumiendo los enfermeros nuevas responsabilidades y retos profesionales, demostrando que somos capaces de asumir esos retos, pues de no asumirlos por comodidad profesional, estaríamos demostrando una gran irresponsabilidad.

La Medicina tiene sus funciones i competencias claras desde siempre, no ocurre lo mismo con la enfermería, de hecho medicina tiene miles de años de existencia, en cambio aunque siempre ha existido la figura del cuidador en sus diferentes facetas, la enfermería como la entendemos hoy sólo tiene unos siglos y sólo unas décadas desde que los estudios son universitarios. Aunque como actividad, la de cuidar/curar es tan antigua como la humanidad, en cambio como profesión, según la entendemos modernamente, empieza en 1852, cuando Florence Nightingale, sienta las bases de la enfermería profesional.

En España hasta la fundación en el año 1896 de la primera escuela de enfermeras en Madrid, la de santa Isabel de Hungría y la proclamación el año 1904 de un Real Decreto que regula los estudios de practicante y matrona, no se establece la profesión de enfermería, que tendrá su reconocimiento oficial en 1915.

Aunque podemos hacernos un lío puesto que hasta 1953, enfermería no tiene nada que ver con practicante, se trata de dos profesiones distintas, con distintas funciones y formas de acceso, que iremos viendo..

Orígenes y evolución de la enfermería.

La  cirugía menor  marcará los orígenes y evolución de nuestra profesión, y su definición es la de:

“Procedimientos quirúrgicos sencillos, de corta duración, realizados sobre piel o tejido subcutáneo, sin sospecha de malignidad, en los que no se esperan complicaciones y con cuidados posquirúrgicos no complejos”.

Enfermería y Cirugía Menor han ido siempre de la mano, al menos tenemos constancia documental desde el siglo XVI, en aquellas épocas existían los llamados  Barberos-Cirujanos, Ministrantes, Practicantes y otras denominaciones como la de Sangrador.

Ya en el Fuero Juzgo de Eurico del año 680, se hace referencia a los sangradores.

El Hospital de La Santa Creu de Barcelona, fundado en 1409 es el más antiguo y donde se practicaba una enfermería sofisticada para la época.

En el Siglo XVI en las Ordenanzas y Constitución del Hospital General de Madrid hay una interpretación dualista de la enfermería como asistencia corporal y espiritual, pues la enfermedad se interpretaba como castigo divino.

La pragmática de 9 de abril de 1500 de los Reyes Católicos reglamenta el oficio (no podemos todavía hablar de profesión) de barbero sangrador (protobarberato) derogado por Real Cédula de 13 de abril de 1780 por Carlos III y el cirujano menor, que se formaban en los hospitales y órdenes religiosas (uno se dedicaba a lo que llamamos la cirugía menor que entonces no estaba definida y los otros se dedicaban ha hacer sangrías, muy habituales en aquella época). Oficio es una cosa mecánica, profesión una cosa reglada.

En 1524 , El emperador Carlos, mediante Reglamento define las funciones del enfermero mayor (actual director coordinador o supervisor de enfermería) y los enfermeros asistenciales.

La segunda mitad del siglo XVI i la primera del XVII fue la época en que se editan los primeros manuales y se constituyen las primeras órdenes religiosas de enfermería como los Hermanos de San Juan de Dios, Hijos e Hijas de la Caridad (a estas se las reconoce mayoritariamente como las precursoras de la enfermería moderna), Hermanos Camilos, Hijas de San Camilo, Hermanos Obregones, Congregación de Betlemitas, etc.

En el S XVII se crea la “Facultad” de Practicantes en el Hospital Antón Martín de Madrid, donde entre otras cosas se enseñaba: Cirugía, apósitos y vendajes.

En 1617 se imprimió “Instrucción de Enfermeros” cuyo autor era un Hermano Obregón  y que trata sobre cuidados, administración, dietética, terapéutica, etc., otra obra de un Hermano de San Juan de Dios que no se publicó, “Directorio de Enfermeros”, trataba de las funciones de enfermería y de los conocimientos sobre anatomía que se deberían de tener. La función asistencial incluía tanto los cuidados físicos como los espirituales, aunque el enfermero es independiente para aplicar los cuidados y realiza alguna (?) técnica terapéutica, salvo las reservadas a los cirujanos o sangradores, el esquema básico era que el médico prescribía el procedimiento a realizar.

La Real Orden de 29 de junio de 1846 crea el título de Ministrante (que administra), de entre sus cometidos destacaba la Cirugía Menor.

El 9 de septiembre de 1857 por Ley de Instrucción Pública (Ley Moyano, Ministro que promulgó esta Ley ) se crea el título de Practicante en sustitución del de Ministrante, el nuevo título amplía el rol del anterior. También se crea en esa fecha el título de Comadrona, en base a esta Ley se publica el Reglamento para las enseñanzas de practicante y comadrona, no así la de enfermera, los dos primeros se dedicaban a la asistencia domiciliaria, el practicante, sustituye al barbero sangrador y al cirujano menor, la comadrona de asistir a los partos en los domicilios, las enfermeras (profesión hospitalaria) obtuvieron el reconocimiento profesional  con el Título de Enfermera en 1915, (Real Decreto de 21 de mayo de 1915). Es a partir de 1915 cuando la profesión se clasifica en: Practicantes, Matronas y Enfermeras, como se observa hay una clasificación de género del trabajo.

Me interesa remarcar dos artículos de la Ley Moyano:

Art. 40 “Queda suprimida la enseñanza de la Cirugía menor o Ministrante. El Reglamento determinará los conocimientos prácticos que se ha de exigir a los que aspiren al título de practicante.”

Art. 41 “Igualmente determinará el Reglamento las condiciones necesarias para obtener el título de Matrona o Partera”

Si destaco estos dos artículos es por lo siguiente, por fin en España hay una Ley moderna sobre enseñanza, pero nuestra profesión queda fuera de ella, pasando a estar regulada por un Reglamento, norma de ámbito inferior a la Ley y que tarda cuatro años en promulgarse. Y a las enfermeras ni nombrarlas.

El 21 de Noviembre de 1861 se publicó el Reglamento para las enseñanzas de practicante y matrona.

En este reglamento se regula todo lo relacionado con estas profesiones de practicante y matrona, no regula sin embargo las funciones de las enfermeras.

.El practicante será el que sustituya al cirujano menor y al barbero sangrador.

Respecto al Practicante, los conocimientos que debe adquirir son:

1. Conocimientos de anatomía.
2. Arte del vendaje y apósitos.
3. Arte de hacer curas.
4. Modo de aplicar tópicos.
5. Vacunaciones, perforaciones y escarificaciones.
6. Sangrías
7. Arte del dentista y callista.

Todos estos conocimientos tienen que aprenderlos de forma teórica y practica, en aquellas ciudades que tengan facultad de Medicina (Madrid, Barcelona, Valencia, Sevilla, Granada, Valladolid y Santiago de Compostela), a partir de 1868 se realiza la enseñanza libre, se preparan sobre estas materias, se realizan practicas en Hospitales cercanos y tienen que examinarse en las Facultades de Medicina.

Para realizar los estudios se requería: Haber cumplido 16 años y realizar un examen elemental (leer, escribir y algo de matemáticas), los estudios eran de cuatro semestres, para pasar al semestre siguiente había que aprobar todas las asignaturas y realizar una revalida, solo se podía repetir dos veces.

El Reglamento regula que cosas puede realizar el practicante, al acabar los estudios:

1. Ejercicio de cirugía menor.
2. Ayudante en grandes operaciones.
3. Curas.
4. Aplicación de tratamientos.
5. Aplicar inyectables.
6. Asistir a los partos normales, si en esa localidad no existía una matrona titulada.
7. Vacunar.
8. Masajista y callista.

No dice nada sobre el trabajo de dentista que si se estudia

En 1877, la Real Orden de 6 de octubre desposee a la Carrera de Practicantes del ejercicio de dentista, desapareciendo así los Practicantes Dentistas, aunque los titulados hasta esa fecha y los que habían iniciado los estudios podrían continuar desempeñando tales funciones.

Las enfermeras no son reguladas ni por la Ley Moyano, ni por su Reglamento, el Real Decreto de 1915 no regula sus funciones, si, su formación que no es oficial aunque muchas Instituciones como la Cruz Roja preparaban para ir a examinarse a Madrid, el temario constaba de 70 temas de anatomía, psicología, vendajes, curas, en realidad sino idéntica, la formación era similar así como los exámenes a la de los practicantes.

En 1945 sale una Orden Ministerial que regula las funciones de la enfermera: “la enfermera es la auxiliar subalterna del médico, estando siempre a la orden de este, la enfermera por sí sola no tiene facultades para desempeñar su cometido”. Hay que fijarse en la época de promulgación, para ver los roles de la mujer en la sociedad.

Respecto a las funciones de la enfermera: “tiene facultad para realizar una asistencia de carácter familiar (alimentación, administración de medicamentos….) y también ayudar en las intervenciones quirúrgicas. En realidad hacían las mismas funciones que los practicantes o más, puesto que ellas estaban en los hospitales y tenían a su alcance las nuevas técnicas.

En 1952 se crearon las Escuelas Oficiales de Enfermería y un año después aparece el Decreto por el que se unifican las tres profesiones sanitarias (practicante, enfermera y comadrona) denominándose ATS, hubo aunque no lo creáis protestas por parte de los practicantes masculinos, parece ser que todo y que fue positiva la unificación, el motivo fue dar una salida profesional a las denominadas enfermeras de sangre o sea las mujeres que durante la guerra civil trabajaron como enfermeras en primera línea o en retaguardia. Evidentemente solo se les reconoció el título a las de un bando, las otras, tuvieron que esperar hasta la democracia, para que se les reconociera el título.

A partir de este momento se inicia la secularización de la enfermería, (deja de ser profesión de monja) y los primeros hombres comienzan a estudiar ATS.

REPASEMOS

(Desde la Ley Moyano de 1857 y su Reglamento del 1861)

En 1888 se promulga un nuevo reglamento de la profesión de Practicante y se asigna a los mismos: La Cirugía Menor, la función de ayudante en Cirugía Mayor y los cuidados de los enfermos.

Aunque el trabajo de practicantes y enfermeras era similar, la formación era distinta, los primeros estudiaban en facultades de medicina y las enfermeras en escuelas vinculadas a hospitales, las comadronas en escuelas vinculadas a hospitales maternales. Los practicantes también trabajaban en hospitales, pero su dedicación principal era en los pueblos, como asistencia domiciliaria.

En 1917 se crean las primeras Escuelas de Enfermeras reconocidas por el Ministerio de Educación, aunque no es hasta 1952, cuando realmente son Escuelas Oficiales de Enfermería.

El 26 de Noviembre de 1945 (BOE 5 de diciembre)  se establece en los estatutos de las Profesiones Auxiliares Sanitarias, y en su artículo 7 destaca: “El título de Practicante habilita para realizar, con la indicación o vigilancia médica……..el ejercicio de las operaciones comprendidas con el nombre de Cirugía Menor.” Pero se olvida el estatuto de definir que es la Cirugía menor, démonos cuenta la expresión inequívoca del artículo, con la indicación o vigilancia médica, deja bien claro, que esa no definida cirugía menor es una función de enfermería, delegada del médico.

El Decreto de 27 de junio de 1952 que refunde los planes de estudio, los profesionales de enfermería se colegian (por la Ley de Sanidad de 1944 se pueden constituir los colegios profesionales) en secciones colegiales en función del sexo: ATS masculinos y practicantes, ATS femeninos y enfermeras y Matronas.

El 4 de diciembre de 1953 (BOE 29 de diciembre) se promulga el Decreto que unifica las tres profesiones sanitarias de entonces (practicante, matrona y enfermera) en el título de ATS.

El 17 de noviembre de 1960 el Decreto 2319/1960 (en vigor) establece la competencia profesional de los ATS y en el artículo 3 dice: “Los practicantes y los ATS tendrán las mismas funciones a todos los efectos profesionales, sin pérdida de ninguno de los que específicamente se fijaron en el artículo 7 del Estatuto de Profesiones Auxiliares Sanitarias”. “El título de Practicante habilita para realizar, con la indicación o vigilancia médica……..

Así hasta llegar en 1977 a los estudios de la Diplomatura en enfermería. Ahora estamos con el Grado en enfermería.

Las definiciones de la profesión de enfermero, cronológicamente han sido las de: Edad Media Barbero-Sangrador y Cirujano Menor; 1846 Ministrante; 1857 Practicante, (Masculino) 1915 Enfermera (Femenino), 1952 ATS, 1977 Diplomado en Enfermería, las nuevas promociones serán Grado en enfermeria..

Legalmente hay que estar capacitado técnicamente para realizar cualquier técnica, mas concretamente la cirugía menor (desbridamiento de heridas), no vale sólo el título universitario, recordemos el artículo 7 antes mencionado “con la indicación o vigilancia médica” por tanto aunque algunos profesionales están más que capacitados para asumir estas y otras funciones, bien por el tipo de tareas que desempeñan o bien por el servicio al que están adscritos, la conclusión es que  nuestra función respecto a la cirugía menor es delegada.

¿Cual debe ser la definición de enfermería?,  Muchos creen que los enfermeros solo ayudan al médico a realizar su trabajo y las muchas definiciones que hay no aclaran los conceptos,:

1. Definición del CIE (Consejo Internacional de Enfermería): “La enfermería abarca los cuidados, autónomos y en colaboración, que se prestan a las personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades, enfermos o sanos, en todos los contextos, e incluye la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, y los cuidados de los enfermos, discapacitados, y personas moribundas. Funciones esenciales de la enfermería son la defensa, el fomento de un entorno seguro, la investigación, la participación en la política de salud y en la gestión de los pacientes y los sistemas de salud, y la formación.
2. Definición de Virginia Henderson : En 1955 definió y en 1966 perfiló la profesión de enfermería, “La ayuda principal al individuo enfermo o sano para realizar actividades que contribuyan a la salud o a una muerte tranquila”.
3. Definición de la RAE (Real Academia Española de la Lengua): La RAE en un principio definía la enfermería como “Profesión y titulación de la persona que se dedica al cuidado y atención de los enfermos bajo la dirección de un médico”. Ante las presiones que recibió la RAE y  después de varias redacciones, en la 21 edición de 2001 eliminó la relación de dependencia y la definieron como “Profesión, titulación de la persona que se dedica al cuidado y atención de enfermos y heridos, así como a otras tareas sanitarias, siguiendo pautas clínicas”. Esta titulación es más acorde con los tiempos que corren pues por una parte, no corresponde a una Academia de la Lengua la definición legal de las funciones de una profesión determinada y por otra tampoco le corresponde definir el grado o no de dependencia entre profesiones sanitarias. Pero sustituir la frase: “bajo la dirección de un médico” por  la otra de “siguiendo pautas clínicas”, jurídicamente no aclara nada puesto que no dice quien elabora esas pautas clínicas.

Las definiciones de enfermería difieren unas de otras, su valor será todo lo académico que se quiera, podemos adornarla de mil florituras pero ante los tribunales lo que realmente cuenta es la definición legal, es decir lo que dicta el derecho objetivo, o sea la ley o el reglamento, y hoy por hoy la función de la enfermería sigue siendo delegada del médico.

Marco competencial actual.

Es decir la normativa jurídica en vigor por la que nos regimos, así veremos cuales son, según la ley nuestras funciones.

Las normas en vigor que nos interesa destacar son las siguientes:

Decreto 2319/1960.

Este Decreto con fecha de 17 de noviembre de 1960, con solo nueve artículos fija la competencia profesional de los ATS (denominación oficial de entonces) unificando con esa denominación a los Practicantes, Matronas y Enfermeras, ya con la obligación de estar colegiado.

En su artículo 2 habilita al ATS para:

1. Aplicar medicamentos, inyecciones o vacunas y tratamientos curativos.
2. Auxiliar al personal medico en las intervenciones de cirugía general y de las distintas especialidades.
3. Practicar las curas de los operados.
4. Prestar asistencia inmediata a casos urgentes hasta la llegada del medico o titular de superior categoría, a quien habrán de llamar perentoriamente.
5. Asistir a los partos normales cuando en la localidad no existan titulares especialmente capacitados para ello.
6. Desempeñar todos los cargos y puestos para los que en la actualidad se exigen los títulos de practicante o enfermera, con la sola distinción que en cada caso corresponda a los ayudantes masculinos o a los femeninos.

Este último apartado nos suena hoy chocante, pero hay que estar al momento histórico, por citar un ejemplo: a los hombres no los sondaba una mujer y a las mujeres tampoco lo hacían los hombres, salvo que fuesen médicos.

En su artículo 3 que ya habíamos nombrado antes, fija las funciones, remitiendo al artículo 7 de la Orden Ministerial de 26 de noviembre de 1945 que establece los estatutos de las Profesiones Auxiliares Sanitarias por el que “El título de Practicante habilita para realizar con la indicación o vigilancia medica, el ejercicio de las operaciones comprendidas con el nombre de cirugía menor”, pero no define que se entiende por cirugía menor.

Esta norma ya deja claro aquello de con la indicación o vigilancia médica, o sea funciones delegadas.

ESTATUTO DEL PERSONAL SANITARIO NO FACULTATIVO de 1973.

Aunque derogado, en la sección 1ª del Capítulo VII sobre funciones, modificado en 1984, cuando nuestra profesión era ya universitaria, deja bien claro las funciones correspondientes a enfermeras, diplomados en enfermería o ATS: “ejercer las funciones de auxiliar del médico, cumplimentando las instrucciones que reciba del mismo en relación al servicio”.

Vamos a menos, si en 1960 las funciones eran con la indicación o vigilancia del médico, en la reforma del Estatuto de 1984 cuando la profesión era universitaria, pasamos a ser auxiliares del médico.

LEY 44/2003 de ordenación de las profesiones sanitarias.

Una norma a mi juicio ambigua pues en su artículo 7.2.a) “corresponde a los Diplomados Universitarios en Enfermería la dirección, evaluación y prestación de los cuidados de enfermería orientados a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la prevención de enfermedades y discapacidades”.

Pero cuales son esos cuidados de enfermería, no los define la norma, creando así una inseguridad jurídica que habrá que suplir con la costumbre, que si se acredita es fuente de derecho, con el mismo rango que la ley y los principios generales del derecho.

Ahora bien, indirectamente aplicaríamos el artículo 6.2 a) que dice: “corresponde a los licenciados en medicina, la indicación y realización de las actividades dirigidas a la promoción y mantenimiento de la salud, a la prevención de las enfermedades y al diagnóstico, tratamiento, terapéutica y rehabilitación de los pacientes, así como al enjuiciamiento y pronóstico de los procesos objeto de atención”.  

Este artículo 6.2.a cuando habla de actividades no dice cuales, por lo que se incluyen todas, siendo por tanto las actividades de enfermería supeditadas a las del médico.

LEY 29/2006 conocida como LEY DEL MEDICAMENTO.

Esta norma no define las funciones de enfermería, pero si que deja claro ahora que se habla de la prescripción enfermera, a quien le compete prescribir.

En el artículo 77.1 de esta Ley (primera redacción) deja bien claro que “los médicos u odontólogos son los únicos profesionales con facultad para ordenar la prescripción de medicamentos”.

En la tramitación parlamentaria de esta Ley se intentó que en la redacción de este artículo se dijese que los médicos u odontólogos fuesen los principales prescriptores de medicamentos, nótese la diferencia entre principales o únicos, esto era con la intención de dejar la puerta abierta  a que otros profesionales (podólogos, matronas, fisioterapeutas y evidentemente enfermeros) tuviesen su vademécum y por tanto pudiesen prescribir ciertos medicamentos, pero no fue así, en la redacción final no prosperó, más tarde se amplió a los podólogos, pero no a los enfermeros.

Tipos de prescripciones que nos interesan:

1. Prescripción autónoma: Prescripciones cuya responsabilidad sea exclusiva de la enfermería. Ejemplo; productos para curas como los apósitos o ciertos fármacos básicos para tratar síntomas o signos de los que la enfermería está capacitada para diagnosticar y tratar.

1. Prescripción en colaboración: Prescripción en colaboración con el médico, para que siempre según protocolos y pautas clínicas poder ajustar dosis según la evolución del paciente. Ejemplo; antihipertensivos, antidiabéticos orales, etc, no cualquier fármaco.

La enfermería evoluciona a medida que la profesión responde a las demandas del sistema de salud, con lo que es posible una reforma, pues ya han pasado más de 50 años de la primera norma (Decreto 2319/1960) que regula las funciones de enfermería.

Hoy por hoy, el marco legal no nos permite una autonomía profesional plena, aunque si personal respecto a nuestra forma de trabajo, seguimos siendo mal que nos pese auxiliares del médico en muchos aspectos. 

Hay una cita del CECOVA (Consejo de enfermeria de la Comunidad Valenciana) que dice: “Quienes se resisten al cambio o no quieren asumir nuevas responsabilidades, están mas preocupados por la comodidad personal que por el avance de la profesión que ejercen”

Pero recordar que hoy por hoy nuestra función es delegada del medico. 

Jaume Castelló i Granell

Licenciado en derecho y enfermero